Una mujer de Nueva Zelanda descubre un instrumento quirúrgico del tamaño de un plato que quedó en su cuerpo después de la operación
Una mujer sufrió dolores abdominales durante 18 meses después de una cesárea hasta que una exploración reveló que por error le habían dejado un «retractor de Alexis» dentro de ella.
A una mujer que sufrió dolor crónico durante 18 meses después de someterse a una cesárea se le descubrió que tenía un instrumento quirúrgico del tamaño de un plato dentro de su abdomen.
El retractor Alexis, o AWR, quedó dentro de la madre neozelandesa después de que su bebé naciera en el hospital de la ciudad de Auckland en 2020.
Tras las investigaciones iniciales del caso, Te Whatu Ora Auckland, anteriormente Junta de Salud del Distrito de Auckland, afirmó que no había dejado de ejercer habilidades y cuidados razonables hacia la paciente, que tenía unos 20 años.
Pero el lunes, la comisionada de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda, Morag McDowell, consideró que Te Whatu Ora Auckland infringía el código de derechos de los pacientes.
«Existen precedentes sustanciales que permiten inferir que cuando se deja un objeto extraño dentro de un paciente durante una operación, la atención no cumple con el estándar apropiado», afirma el informe de McDowell. «Es un evento de ‘nunca debe ocurrir'».
El informe detalla que la mujer se sometió a una cesárea programada debido a preocupaciones sobre la placenta previa.
“Después de la cesárea, le dejaron en el abdomen un retractor de heridas Alexis (AWR), un dispositivo que se utiliza para retirar los bordes de una herida durante la cirugía. Esto provocó que la mujer sufriera dolor abdominal crónico hasta que el dispositivo fue descubierto incidentalmente en una tomografía computarizada abdominal”.
El AWR extra grande, “del tamaño de un plato” y diseñado para retraer incisiones de hasta 17 cm de diámetro, no fue detectable por rayos X.
Finalmente, se extrajo del abdomen de la mujer en 2021, aproximadamente 18 meses después del procedimiento inicial y de varias visitas a su médico de cabecera. En una ocasión, su dolor era tan intenso que visitó el departamento de emergencias del hospital de la ciudad de Auckland.
Durante la operación de 2020, estuvieron en el quirófano un cirujano, un registrador senior, una enfermera instrumental, tres enfermeras circulantes, dos anestesistas, dos técnicos en anestesia y una partera de quirófano.
Un recuento de todos los instrumentos quirúrgicos utilizados en el procedimiento no incluyó el AWR, posiblemente “debido al hecho de que el retractor Alexis no entra completamente en la herida ya que la mitad del retractor debe permanecer fuera del paciente y, por lo tanto, al no entrar por completo en la herida, no corría el riesgo de ser retenido”, dijo una enfermera a la comisión.
El informe señala que el caso es “notablemente similar” a otra instancia de la misma autoridad sanitaria y advierte que las políticas de recuento quirúrgico hospitalario deberían ser más claras.
La comisionada reconoció que el personal del quirófano involucrado en la cirugía estaba genuinamente preocupado y se disculpó al enterarse de la experiencia de la mujer, pero fue mordaz en su respuesta a las afirmaciones de Te Whatu Ora.
«Te Whatu Ora señaló una falta de evidencia pericial que respalde la conclusión de que [el código] había sido violado e hizo referencia a tasas de error conocidas», escribió McDowell.
«Sin embargo, tengo pocas dificultades para concluir que la retención de un instrumento quirúrgico en el cuerpo de una persona está muy por debajo del estándar de atención esperado, y no considero necesario contar con el asesoramiento de un experto específico que me ayude a llegar a esa conclusión».
En un comunicado, el Dr. Mike Shepherd, director de operaciones del grupo Te Whatu Ora para Te Toka Tumai Auckland, se disculpó por el error.
“En nombre de nuestro servicio de Salud de la Mujer en Te Toka Tumai Auckland y Te Whatu Ora, me gustaría expresar cuánto lamentamos lo que le pasó a la paciente y reconocer el impacto que esto habrá tenido en ella y su whānau [grupo familiar].
“Por razones éticas y de privacidad no podemos comentar sobre los detalles de la atención individual de los pacientes. Sin embargo, hemos revisado la atención del paciente y esto ha resultado en mejoras en nuestros sistemas y procesos que reducirán la posibilidad de que incidentes similares vuelvan a ocurrir. Reconocemos las recomendaciones formuladas en el informe del comisionado, que hemos implementado o estamos trabajando para implementarlas”.
Fuente: theguardian
